様式第6号(第14条関係)

令和　年度　くらしを良くする支援事業実績報告書

令和　　年　　月　　日　　

　豊根村長　伊　藤　　浩　亘　様

住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　令和　年　月　日付け　豊企第　号で交付決定通知があったこの事業について、その実績を豊根村補助金交付要綱第14条の規定に基づき、別紙のとおり報告します。

記

　1　事業名

　2　事業主名

　　添付書類
　　1　様式第1号の付表1及び付表2の該当する事業について、添付のこと。
　　2　事業実施前、実施中、実施完了写真
　　3　事業収支を証明する領収書又は請求書等の写し
　　4　その他、村長が必要と認める書類

付表1

1　事業目的

2　事業の内容(変更又は実績)
事業名	施行箇所又は設置場所	事業量	事業費	内訳	
				本工事費	工事雑費	その他	
			千円	千円	千円	千円	
3　事業効果

4　構成員名簿
5　事業完了年月日　　　　　令和　　年　　月　　日
6　収支精算
　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	比較(増減額)	備考	
国・県補助金	　	　	　	　	
村補助金	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	比較(増減額)	備考	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
(注)国県事業は指定された様式を添付する。