様式第1号(第4条関係)

令和　年度　くらしを良くする支援事業補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日　　

　豊根村長　伊藤　浩亘　様

住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　令和　年度において、別紙のとおり事業を実施したいので豊根村補助金交付要綱第4条の規定に基づき、次のとおり補助金交付申請をします。

記

　　1　事業名

　　2　地区名又は団体名

　　3　申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

(添付書類)
・見積書、構成員名簿、事業実施箇所が分かるもの

付表1

1　事業目的

2　事業の内容(変更又は実績)
事業名	施行箇所又は設置場所	事業量	事業費	内訳	
				本工事費	工事雑費	その他	
　	　	　	千円	千円	千円	千円	
3　事業効果
4　構成員名簿
5　事業完了予定年月日(事業完了年月日)　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
6　収支予算(精算)
　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	比較(増減額)	備考	
国・県補助金	　	　	　	　	
村補助金	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	比較(増減額)	備考	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
費	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
(注)国県事業は指定された様式を添付する。