様式第４号(第6条関係)
年　　月　　日

豊根村長　様

申請者　住　所　豊根村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

奨励作物等振興事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　円

　２　振 込 先
金融機関名	支店名等	預金種別	
銀行
金庫
組合	支店
支所
出張所	１　普通
２　当座
３　その他(　　　　　　)	
フリガナ		
口座名義		
口座番号