様式第１号(第4条関係)
年　　月　　日
豊根村長　様
申請者　住　所　豊根村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

奨励作物等振興事業補助金交付申請書
奨励作物等振興事業に対する補助金の交付を受けたいので、奨励作物等振興事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　１　事業名　　　①　栽培販売資材　　　②　果樹苗木

　２　申請額　　　金　　　　　　　　円

　３　申請内容　　①の事業
奨励作物名	資材名	購入金額(円)	圃場の地番	備　考	

					
					
　　　計					
　　　　　　　　　②の事業
植栽本数	　　　　　　　本	　作付面積	　　　　　　　　　㎡　ａ	
植栽場所	　豊根村　　　　　字　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　筆	
品　　種		単価　　　　　円	　　　本	　　　　　円	
		単価　　　　　円	　　　本	　　　　　円	
		単価　　　　　円	　　　本	　　　　　円	
		単価　　　　　円	　　　本	　　　　　円	
		単価　　　　　円	　　　本	　　　　　円	
苗（株）購入金額　①	　　　　　　　　　　円	
　　　ﾋﾟｰﾄﾓｽ購入金額（ブルーベリー苗木購入の場合）②	　　　　　　　　　　円	
合　計　③(①+②)	　　　　　　　　　　円	
　４　添付資料　（１）圃場の位置図（２）領収書の写し（３）出荷物の販売状況写真
（４）果樹苗木の定植後の写真（５）出荷を証明する書類