○豊根村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱
昭和63年11月１日
告示第８号
（目的）
第１条　この要綱は、生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため、浄化槽を設置する者に対して交付する浄化槽設置費補助金（以下「補助金」という。）について、予算の範囲内において補助金を交付するものとし、その交付に関しては、豊根村補助金交付要綱（平成19年豊根村告示第６号。以下「村交付要綱」という。）及びこの交付要綱の定めるところによる。
（用語の定義）
第２条　この要綱において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(1)　浄化槽　し尿と併せて雑排水を処理する浄化槽（浄化槽法（昭和58年法律第43号。以下「法」という。）第２条第１号に規定する浄化槽をいう。）であって、生物化学的酸素要求量（以下「BOD」という。）の除去率が90％以上で放流水のBODが20mg／l（日間平均値）以下の機能を有し、法第13条の規定による認定を受け、かつ、合併処理浄化槽設置整備事業における国庫補助指針（平成４年10月30日衛浄第34号。以下「国庫補助指針」という。）が適用される合併処理浄化槽にあっては、国庫補助指針に適合するものをいう。
(2)　個人住宅　主として居住を目的とした専用住宅及び小規模店舗等を併設した併用住宅（居住部分の床面積が住宅用の車庫並びに物置を除いた延床面積の２分の１以上であるものに限る。以下「併用住宅」という。）をいう。
(3)　補助対象地域　豊根村全域
(4)　新設　主に居住の用に供する建物を新築し、新たに浄化槽を設置することをいう。
(5)　転換　主に居住の用に供する建物に使用していた既存の単独処理浄化槽又は、汲み取り便槽から、自主的に、若しくは建替、増築に伴い合併処理浄化槽へ転換することをいう。
(6)　更新　主に居住の用に供する建物に使用していた既存の浄化槽を故障等により、新しい浄化槽に交換することをいう。
（補助対象者）
第３条　補助の対象者は、自ら居住する個人住宅に処理対象人員50人槽以下（併用住宅にあっては居住部分のみについて算定した人槽区分が10人槽以下となるもの及び２戸以上の住宅が共同で１基の浄化槽を設置する場合にあっては、１戸当たりで算定した人槽区分が10人槽以下となるもの。）の浄化槽を新設、転換又は、更新しようとする者とする。
２　前項の規定にかかわらず、次の各号の一に該当する者に対しては、補助金を交付しない。
(1)　浄化槽法第５条第１項に基づく設置の届出の審査又は建築基準法（昭和25年法律第201号）第６条第１項に基づく確認を受けずに、浄化槽を設置する者
(2)　専用住宅又は併用住宅を借りている者で、賃貸人の承諾が得られない者
(3)　村内に住所がない者
(4)　設置場所に申請日まで引き続き１年以上居住していない者
ただし、設置後引き続き１年以上居住することが確実な者を除く
(5)　設置工事完了後、遅滞なく、浄化槽の設置場所に住民票の異動ができない者
(6)　販売の目的で建築物を建築する者（以下「建売者」という。）
(7)　村税を完納していない者
(8)　浄化槽の更新に限り、浄化槽を設置後、20年以上経過していないもの
ただし、生活排水による水質汚濁が著しく懸念される場合を除く。
（補助金額）
第４条　補助金の額は、浄化槽の新設、転換、又は更新に要する費用（用地の取得及び借り上げ等に要する費用を除く。）に相当する額（その額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）とし、別表に定める区分に応じ、同表の右欄に掲げる額を限度とする。
（補助金交付申請）
第５条　補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、あらかじめ補助金交付申請書（様式第１号）に次の各号に掲げる書類を添付して村長に提出しなければならない。
(1)　審査期間を経過した浄化槽設置届出書（新築の場合は、建築工事届及び添付書類の写しを添付）の写し又は建築確認通知書の写し
(2)　設置場所の案内図
(3)　浄化槽設置工事費見積書及び請負契約書の写し
(4)　建物の平面図、浄化槽配置図及び屋内外排水設備図（管きょの勾配が確認できるもの）
(5)　浄化槽登録証の写し及び登録浄化槽管理票（C票）
(6)　浄化槽の工事監督を実施する者が、平成元年10月30日付け厚生省・建設省告示第１号により指定した小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会を修了した者にあっては修了証書の写し、昭和63年度以降に法第42条第１項各号に該当することとなった浄化槽設備士にあっては浄化槽設備士証の写し
(7)　工場生産浄化槽認定シート又は型式適合認定書、仕様書及び図面
(8)　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証
(9)　法第７条の規定による水質に関する検査の振込金受領書兼検査依頼書の写し
(10)　住宅を借りているものにあっては、賃貸人の承諾書及び賃借契約書の写し
(11)　道路及び河川占有許可が必要な場合は、その許可証の写し自己所有地以外を使用し排水する場合は、当該土地所有者の承諾書の写し
(12)　納税証明書（村税等が完納されていることが確認できるもの。非課税の場合は非課税であることが確認できる非課税証明書等。）［申請時期が４月～６月の場合は前々年度分］［申請時期が７月以降の場合は前年度分］
(13)　浄化槽の更新が必要だと分かる書類の写し（浄化槽の更新に限る）
(14)　その他村長が必要と認める書類
２　前項の申請は、浄化槽の設置工事に着手する前に行わなければならない。
（交付の決定及び通知書類）
第６条　村長は、前条の補助金交付申請書の提出があったときは、速やかにその内容を審査して補助金の交付の可否を決定することとする。
２　村長は、前項の規定により、補助金を交付すると決定した者に対しては、補助金交付決定通知書（様式第２号）により、交付しないと決定した者に対しては、補助金不交付通知書（様式第３号）によりそれぞれ通知する。
３　補助金の交付の決定をする場合において、次の各号の条件を付すものとする。
(1)　補助金交付決定を受けた者（以下「補助対象者」という。）は、補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を整備し、10年間保管しておかなければならない。
(2)　当該補助金に係る事業（以下「補助事業」という。）により効用の増加した不動産及び従物については、村長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供してはならない。
(3)　村長の承認を受けて前号の財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を村に納付させることがある。
(4)　補助事業により効用の増加した財産については、事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図らなければならない。
(5)　補助対象者は、法第７条及び第11条に規定する法定検査を受検し、法第10条に規定する保守点検及び清掃を行い、浄化槽の機能維持に努めなければならない。
(6)　補助事業の完了により当該補助対象者に相当の利益が生じると認められる場合においては、当該補助金の交付の目的に反しない場合に限り、その交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を村に納付すること。
(7)　村交付要綱第18条第１項の規定により補助金の交付の決定の取消しを受け、補助金の返還の請求を受けたとき又は当該返還の期限までに納付しなかったときは、村交付要綱第20条の２の規定に基づき、加算金又は遅延損害金を村に納付すること。
（変更承認申請書等）
第７条　補助対象者は、補助金交付決定通知を受けたのち、補助金申請内容を変更する場合又は補助事業を中止若しくは廃止しようとするときは、変更承認申請書（様式第４号）を村長に提出し、その承認を受けなければならない。
２　村長は、申請事項の変更等を承認したときは、浄化槽設置費補助金変更等承認通知書（様式第５号）により、補助対象者に通知する。
３　補助対象者は、補助事業の遂行の状況に関し、村長の要求があったときは、書面により、村長に報告しなければならない。
４　補助対象者は、補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに村長に報告しその指示を受けなければならない。
（実績報告）
第８条　補助対象者は、補助金に係る事業完了後１か月以内又は当該補助金の交付決定を受けた年度の３月10日のいずれか早い日までに実績報告書（様式第６号）に次の書類を添付して村長に提出しなければならない。
(1)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類）
(2)　浄化槽法第7条及び第11条検査契約書の写し
(3)　維持・管理に関する誓約書（別紙１）
(4)　浄化槽設置工事の工程写真（豊根村浄化槽設置施工要領の参考写真によること。）
(5)　浄化槽工事業者との間で取り交わした覚書の写し（別紙２）
(6)　浄化槽設置確認表（別紙３）
(7)　浄化槽設置工事費の領収書の写し
(8)　浄化槽使用開始報告書又は浄化槽工事完了報告書の写し
(9)　浄化槽使用廃止報告書の写し（単独処理浄化槽からの転換の場合のみ）
(10)　既存単独処理浄化槽又は既存汲み取り便槽の最終清掃実施記録の写し（撤去の補助を受ける場合のみ）
(11)　完成した浄化槽配置図及び屋内外排水設備（申請時と変更があった場合に限る。）
(12)　その他村長が必要と認める書類
（交付額の確定）
第９条　村交付要綱第16条の規定による確定通知書の様式は、浄化槽設置費補助金交付額確定通知書（様式第７号）とする。
（補助金の請求）
第10条　村長は、前条の規定による補助金の交付額の確定後、補助金交付請求書（様式第８号）による補助対象者の請求に基づき、補助金を交付する。
（補助金交付の取り消し）
第11条　村長は、補助対象者が次の各号の一に該当した場合には、補助金の交付の全部又は一部を取り消すことができる。
(1)　不正の手段により補助金を受けたとき。
(2)　補助金を他の用途に使用したとき。
(3)　補助金交付の条件に違反したとき。
（補助金の返還）
第12条　村長は、補助金の交付を取り消した場合、当該取り消しに係る部分に関し、すでに補助金が交付されているときは、補助金の返還を命ずることができる。
（現場監督員）
第13条　現場施工は、以下の者の監督下において豊根村浄化槽設置施工要領に従い行うものとする。
(1)　平成元年10月30日付け厚生省・建設省告示第１号により指定した小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会を修了した者
(2)　昭和63年度以降に法第42条第１項各号に該当することとなった浄化槽設備士
（現場調査）
第14条　村長は、村交付要綱第５条第１項及び第16条の規定に基づき、必要があると認める場合は現場調査を行うものとする。
（その他）
第15条　この要綱の施行に関し必要な事項は、村長が定めるものとする。
（補則）
第16条　改正後のこの要綱の規定は、同要綱の施行の日以後の申請に係る補助金について適用し、同日前の申請に係る補助金については、なお従前の例による。
附　則
この要綱は、昭和63年11月１日から施行する。
附　則（平成元年告示第６号）
この要綱は、平成元年９月１日から施行する。
附　則（平成２年告示第10号）
この要綱は、平成２年４月１日から施行する。
附　則（平成３年告示第２号）
この要綱は、平成３年４月１日から施行する。
附　則（平成６年告示第６号）
この要綱は、平成６年４月１日から施行する。
附　則（平成10年告示第２号）
この要綱は、平成10年４月１日から施行する。
附　則（平成18年告示第３号）
この要綱は、平成18年10月１日から施行する。
附　則（平成30年告示第13号）
この要綱は、平成30年４月１日から施行する。
附　則（令和２年告示第14号）
この告示は、令和２年４月１日から施行する。
附　則（令和３年告示第５号）
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
附　則（令和３年告示第13号）
この要綱は、公布の日から施行する。
附　則
この要綱は、令和６年４月１日から施行する。
別表
	人槽区分	限度額	
専用住宅
（新設、転換に伴う設置費）	5	420,000円	
	6	500,000円	
	7	580,000円	
	8	740,000円	
	9	820,000円	
	10	980,000円	
専用住宅
（更新に伴う設置費）	5	394,000円	
	6	474,000円	
	7	510,000円	
	8	599,000円	
	9	679,000円	
	10	839,000円	
店舗兼用住宅又は事業所兼用住宅
（新設、転換に伴う設置費）	11～	1,812,000円	
店舗兼用住宅又は事業所兼用住宅
（更新に伴う設置費）	11～	1,312,000円	
転換に伴う撤去費	5～	120,000円	
新設、転換に伴う配管工事費	5～	300,000円	

様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　豊根村長　宛て
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年度　浄化槽設置費補助金交付申請書

　　浄化槽を設置したいので、豊根村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助事業の目的　　　生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため
　３　事業計画書
設置場所	　	
浄化槽の規模・種類	　　　　　人槽　□高度処理浄化槽　　□一般処理浄化槽	
住宅等所有者	□本人　　□共有（　　　人）　　□その他（　　　　　　　　）	
浄化槽の型式	名称　　　　　　　　　　　型式適合認定番号	
住宅の種類	□住宅（延べ床面積　　　　㎡）
□併用住宅（延べ床面積　　　　㎡、住宅部分床面積　　　　㎡）	
工事着工予定年月日	　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　年　　月　　日	
工事内容	□新築・増築・改築
□みなし浄化槽（し尿のみ処理する浄化槽）の設置替え
□くみ取便槽の設置替え
□合併浄化槽の設置替え	
浄化槽施工業者名	（名称）
（担当する浄化槽設備士）
（連絡先電話番号）	
下請工事業者名	（名称・連絡先電話番号）	
配管工事業者名	（名称・連絡先電話番号）	

添付書類
①浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
②浄化槽の設置場所の案内図（住宅地図）
③浄化槽設置工事費見積書、請負契約書の写し
〔新設の場合は、設置費、配管工事費のわかるもの〕
〔転換の場合は、設置費、撤去費、配管工事費のわかるもの〕
〔更新の場合は、設置費のわかるもの〕
④建物の平面図、浄化槽配置図及び屋内外排水設備図（管きょの勾配が確認できるもの）
⑤浄化槽登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）
⑥浄化槽の工事監督を実施する者の小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会修了証書の写し、または、浄化槽設備士証の写し
⑦工場生産浄化槽認定シート又は型式適合認定書、仕様書及び図面
⑧小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証
⑨法第７条の規定による水質に関する検査の振込金受領書兼検査依頼書の写し
⑩住宅を借りているものにあっては、賃貸人の承諾書及び賃借契約書の写し
⑪道路及び河川占有許可が必要な場合は、その許可証の写し
自己所有地以外を使用し排水する場合は、当該土地所有者の承諾書の写し
⑫納税証明書（村税等が完納されていることが確認できるもの。非課税の場合は非課税であることが確認できる非課税証明書等。）
[申請時期が４月～６月の場合は前々年度分]
[申請時期が７月以降の場合は前年度分]
⑬浄化槽の更新が必要だとわかる書類の写し（浄化槽の更新に限る）
⑭その他村長が必要と認める書類

様式第２号（第６条関係）
第　　　　号
　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　様

豊根村長　　　　　　　　　　　印

浄化槽設置費補助金交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽設置費補助金について、下記により交付する。

記

１　交付予定金額　　　　金　　　　　　　　円
２　交付条件等
（１）補助対象者は、　　　　年　　月　　日までに補助事業を完了しなければならない。
（２）承認事項等
ア　補助対象者は、次の各号の一に該当する場合は、あらかじめ村長の承認を受けなければならない。
（ア）補助金交付申請内容を変更しようとするとき。
（イ）補助金交付申請を取り下げようとするとき。
イ　補助対象者は、補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、その理由その他必要事項を村長に報告し、その指示を受けなければならない。
（３）補助金交付の条件
補助金の交付の決定をする場合において、次の各号の条件を付すものとする。
ア　補助対象者は、補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を整備し、10年間保管しておかなければならない。
イ　補助事業により効用の増加した不動産及び従物については、村長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供してはならない。
ウ　村長の承諾を受けて前号の財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を村に納付させることがある。
エ　補助事業により効用の増加した財産については、事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図らなければならない。
オ　浄化槽を設置した者は、浄化槽法第7条、第11条に規定する法定検査を受検し、第10条に規定する保守点検及び清掃を行い、浄化槽の機能維持に努めなければならない。
カ　補助事業の完了により当該補助対象者に相当の利益が生じると認められる場合においては、当該補助金の交付の目的に反しない場合に限り、その交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を村に納付すること。
キ　規則第18条第1項の規定により補助金の交付の決定の取消しを受け、補助金の返還の請求を受けたとき又は当該返還の期限までに納付しなかったときは、規則第18条の2の規定に基づき、加算金又は遅延損害金を村に納付すること。
ク　補助金の返還の請求を受け、当該補助金、加算金又は遅延損害金の全部又は一部を納付しない場合、規則第18条の3の規定に基づき、他の交付すべき補助金についてその交付を一時停止し、又は未納額との相殺をする場合がある。
（４）状況報告
補助対象者は、補助事業の遂行の状況に関し、村長の要求があったときは、書面により、直ちに村長に報告しなければならない。
（５）実績報告
補助対象者は、補助事業完了後1月以内又は当該補助金の交付決定を受けた年度の3月10日のいずれか早い日までに、実績報告書を村長に提出しなければならない。
（６）補助金の額の確定等
村長は、前記（５）の実績報告を審査し、補助事業の成果が補助金の交付の決定内容及びこれに付した条件に適合すると認めるときは、交付する補助金額を確定通知するものとする。
（７）補助金の交付等
村長は、前記（６）の補助金の額の確定後、補助金交付請求に基づき速やかに補助金を交付するものとする。

様式第３号（第６条関係）
第　　　　号
　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　様

豊根村長　　　　　　　　　　　印

浄化槽設置費補助金不交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽設置費補助金について、下記の理由により不交付とします。

記

（理由）

様式第４号（第７条関係）

　　年　　月　　日

豊根村長　宛て

住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号

浄化槽設置費補助金変更等承認申請書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知のあった浄化槽設置費補助金については、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

１　補助金交付申請内容の変更
変更事項			
変更前			
変更後			

２　補助事業の廃止
（理由）

様式第５号（第７条関係）
第　　　　号
　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　様

豊根村長　　　　　　　　　　　

浄化槽設置費補助金変更等承認通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽設置費補助金変更等については、下記のとおり承認する。

記

１　補助金交付申請内容の変更
変更事項			
変更前			
変更後			

２　補助事業の廃止
（理由）

様式第６号（第８条関係）

　　年　　月　　日

豊根村長　宛て

住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号

浄化槽設置費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知を受けた浄化槽設置事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　交付確定をうけたい額　　金　　　　　　　　　　円
　２　事業完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　３　成果　　　　　　生活排水による公共水域の水質汚濁を軽減することができた。
　４　添付書類
①浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
②浄化槽法第7条・第11条検査契約書の写し
③維持・管理に関する誓約書
④浄化槽設置工事の工程写真
⑤浄化槽工事業者との間で取り交わした覚書の写し
⑥浄化槽設置確認表（チェックリスト）
⑦浄化槽設置工事費の領収書の写し
⑧浄化槽使用開始報告書又は浄化槽工事完了報告書の写し
⑨浄化槽使用廃止報告書の写し（単独処理浄化槽からの転換の場合のみ）
⑩既存単独処理浄化槽又は既存汲み取り便槽の最終清掃実施記録の写し（撤去の　　	　補助を受ける場合のみ）
⑪完成した浄化槽配置図及び屋内外排水設備（申請時と変更があった場合に限る。）
⑫その他村長が必要と認める書類

様式第７号（第９条関係）
第　　　　号
　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　様

豊根村長　　　　　　　　　　　

浄化槽設置費補助金交付額確定通知書

年　　月　　日付けで実績報告のあった浄化槽設置費補助金については審査の結果、下記のとおり交付額を確定したので通知します。

記

交付金額　　　金　　　　　　　　円

様式第８号（第10条関係）
　　年　　月　　日

豊根村長　宛て

住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

浄化槽設置費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け豊根村指令　　　　第　　　号で交付額確定の通知のあった浄化槽設置事業補助金を、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

　　
振込先金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
出張所	
預金種別及び口座番号	普通預金
当座預金	
番号
	
フリガナ		
※口座名義		

※　口座名義は申請者本人のものに限る。

別紙１（第８条関係）

維持・管理に関する誓約書

私がこのたび豊根村浄化槽設置費補助金交付を受け、浄化槽を設置するにあたり、下記の事項を適正に実施することを誓約します。

記

１　浄化槽法第7条に規定する法定検査を実施します。（設置後、初回の検査）

２　浄化槽法第11条に規定する法定検査を実施します。（7条検査の翌年から２回目以降の検査・年１回）

３　浄化槽法第10条に規定する保守点検を実施します。（年３回以上）

４　浄化槽法第10条に規定する清掃を実施します。（年１回以上）

５　地域住民に迷惑を掛けないよう維持管理の徹底を図り、万一、苦情等が生じた場合は責任をもって解決します。

　　年　　月　　日

豊根村長　宛て

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※(1) 住所・氏名は申請者の自筆記載とする。
※(2) 正当な理由がなく、誓約内容を遵守しない場合は豊根村浄化槽設置費補助金交付要綱第11条により補助金交付を取り消し、同要綱第12条により補助金の返還を命令する場合があります。

別紙２（第８条関係）
覚書

設置者（以下「甲」という。）及び工事業者（以下「乙」という。）は、浄化槽設置費補助金の交付を受けた浄化槽に関し、下記の項目により覚書を締結し、甲と乙は信義誠実にこれを履行する。

記

１　甲は、浄化槽法第7条の規定による水質に関する検査を受け、その検査の結果、浄化槽の設置について改善を要すると指摘を受けた場合は、乙に対し相当の期間を定めてその瑕疵の修補を請求し、又は修補に代わる損害賠償を請求することができる。
２　前項に定める請求は、浄化槽の工事についての改善の指摘が、甲の責に帰すべき事由に基づくものである場合にはすることができない。
３　乙は、甲から第1項の規定による蝦疵の修補を求められた場合は、速やかに行わなければならない。

以上、覚書の証として本書２通を作成し、当事者記名のうえ各自１通を保有する。

　　年　　月　　日

甲　設置者　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

乙　工事業者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙３（第８条関係）
浄化槽設置確認表

	検査項目	チェックポイント	欄	
１	流入管渠及び放流管渠の勾配	汚物や汚水の停滞がないか		
２	放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか		
３	誤接合等の有無	生活排水の配管がすべて接続されているか		
		雨水や工場廃水等が流入されていないか		
４	桝の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な桝が設置されているか		
５	流入管渠、放流管渠及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか		
６	かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか		
７	浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか		
		保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか		
		コンクリートスラブが打たれている		
８	漏水の有無	漏水が生じていないか		
９	浄化槽本体の水平状況	水平が保たれているか		
10	接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触曝気槽の接触材に変形や破損はないか		
		しっかり固定されているか		
11	曝気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼働の状況	各装置に変形や破損はないか		
		しっかり固定されているか		
		空気の出方や水流に片寄りはないか		
12	消毒設備の変形、破損、固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか		
		しっかり固定されているか		
		薬剤筒は傾いていないか		

	検査項目	チェックポイント	欄	
13	ポンプ設備（流人ポンプ及び放流ポンプ）の設置、稼働状況		ポンプ槽に変形や破損はないか		
		ポンプ槽に漏水のおそれはないか		
		ポンプが2台以上設置されているか		
		設計と同等以上のポンプが設置されているか		
		ポンプの固定が十分行われているか		
		ポンプの脱着が可能か		
		ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を妨げるおそれはないか		
14	プロワーの設置、稼働状況	防振対策がなされているか		
		固定が十分行われているか		
		アース機能を備えているか		
		漏電のおそれはないか		
上記のとおり確認したことを証します。

　　年　　月　　日

浄化槽設備士氏名　　　　　　　　　　　　　　印

（浄化槽設備士免状の交付番号　　　　　　　　　　）	

参考様式（第4条・第5条関係）
浄化槽設置工事費見積書

　　　　　　　　　　様
　　年　　月　　日

工事業者等名　　　　　　　　　　　　印
見積金額　　　　　　　　　　　　　円
工事場所　豊根村　　　　　　　字
名称・品名・規格等	数量	単位	単価	金額	備考	
1 浄化槽本体費（付属品共）		基			型式：　　人槽：	
2 土木工事費		
　仮設工		㎡				
　掘削工		㎥				
　埋戻工		㎥			良質土種類：	
　残土処分		㎥				
3 基礎工事費		
　栗石工		㎥				
　捨てコンクリート工		㎥				
　型枠工		㎡				
　鉄筋工		㎏				
　コンクリート工		㎥				
						
4 設置工事費		
　本体据付工		式				
　水張工		式				
　嵩上げ工		式				
5 上部スラブコンクリート工		
　型枠工		㎡				
　鉄筋工		㎏				
　コンクリート工		㎥				
　マンホール工		式			耐加重：　　　㎏	
6 ブロワ工事費		
　ブロワ本体		台			吐出量：　　ℓ/分	
　架台工		式				
　空気配管工		ｍ				
7 電気工事費		式				
8その他工事費		
		式				
		式				
9 諸経費		式				
小計						
消費税相当額						
合計