様式第3号(第4条関係)
犬の死亡届
年　　月　　日　　
　豊根村長　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり登録を受けた犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により届け出ます。
犬の所在地	　	死亡年月日	　　年　　月　　日　	
名前	　	種類	　	
毛色	　	性別	　□　おす
　□　めす	
生年月日	年　　月　　日　	その他の特徴	　	
登録鑑札	年度・第　　　号	注射済票	年度・第　　　号	
不添付の理由	　	
記入上の注意等
　1　上の太枠の中のみ記入し、下の欄には記入しないでください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　死亡した犬の鑑札及び注射済票を添付してください。
　4　鑑札及び注射済票を添付できない場合は、不添付の理由欄にその理由を記入してください。
※　役場記入欄
死亡犬処理登録抹消	年　　月　　日　	原簿廃棄	年　　月　　日