様式第５号（第６条関係）

　　年　　月　　日

豊　根　村　長　　様

申請者　住所　豊根村
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

豊根村住宅用太陽光発電システム設置費補助金実績報告書
　豊根村住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり　　　　年度豊根村住宅用太陽光発電システム設置費補助事業が完了したので報告します。

記
１　交付決定番号	　　　　　 第　　　　号	
２　交付決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
３　交付決定額	金　　　　　　　　　　　円	
４　システム設置場所	豊根村	
５　設置規模
（最大出力値）	　　　　．　　 　　ｋＷ（小数点以下第２位未満四捨五入）	
６　事業費の内訳	設置費合計（Ａ+Ｂ）	村補助金（Ａ）	自己資金（Ｂ）	
	円	円	円	
７　補助対象期間	補助対象事業着工日　　　　　　年　　月　　日
補助対象事業完了日　　　　　　年　　月　　日	
８　添付書類	１　システムの設置事業費に係る領収書及び内訳書の写し
２　電力会社との電力受給契約の締結に関する通知の写し
（ただし、蓄電池のみの設置の場合は除く。）
３　システムの設置状況が確認できる写真
４　補助事業者がシステムを設置した住居に居住していることを示す
住民票の写し
５　その他村長が必要と認める書類