様式第5号(第6条関係)
注射済票再交付申請書
年　　月　　日　　
　豊根村長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	　　	
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり注射済票の再交付を受けたいので、狂犬病予防法施行規則第13条第1項の規定により申請します。
登録年度	　	登録番号	　	
犬の所在地	　	
再交付申請の理由	□　亡失　　　　　　　　□　き損	
記入上の注意
　1　上の太枠の中のみ記入し、下の欄には記入しないでください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　き損の場合は、き損した注射済票を添付してください。

※　役場記入欄
注射済票	旧	年度・第　　号　　　	受付年月日	
	新	年度・第　　号　　　	年　　月　　日